Вентральная ректопексия ⇐ Васина Википедия

[wiki_en]

«Вентральная ректопексия» — это хирургическая процедура при наружном выпадении прямой кишки, внутреннем выпадении прямой кишки (инвагинация прямой кишки), а иногда и при других состояниях, таких как ректоцеле, синдром затрудненной дефекации или синдром одиночной язвы прямой кишки. Прямая кишка фиксируется в желаемом положении, обычно с использованием биологической или синтетической хирургической сетки, которая прикрепляется к крестцу#мысу|крестцовому мысу. Эффектом процедуры является коррекция аномального опущенного положения заднего отдела таза (т.е. прямой кишки), укрепление передней (передней) поверхности прямой кишки и поднятие тазового дна. У женщин ректально-вагинальная перегородка усилена, и есть возможность одновременно исправить любое выпадение среднего отдела (т. е. матки). В таких случаях вентральную ректопексию можно сочетать с сакрокольпопексией.
==Фон==
Описано более 300 различных вариантов хирургических процедур, и в этой области наблюдается быстрое развитие. Хирургическое лечение выпадения прямой кишки может проводиться через промежностный или абдоминальный (трансабдоминальный) доступ.
===Операция Орра-Лойга (латеральная сетчатая ректопексия)===
Вентральная ректопексия с аутотрансплантацией | аутологичным трансплантатом (широкая фасция) и затем с синтетической сеткой при наружном выпадении прямой кишки была впервые описана в 1971 году.
===Вентральная ректопексия===
Процедура Орра-Лойга была модифицирована Д'Хуром в 2004 году.
Процедура по-прежнему почти всегда выполняется лапароскопическим доступом, однако некоторые хирурги используют для проведения процедуры роботизированную хирургию. Некоторые хирурги утверждают, что использование роботизированная хирургия делает вентральную ректопексию менее технически сложной, поскольку она требует тщательного рассечения и наложения швов в тесном, узком пространстве.

После 2002 года минимально инвазивный трансанальный подход, известный как скрепленная трансанальная резекция прямой кишки (STARR), стал популярным для лечения синдрома затрудненной дефекации. Однако со временем наметилась общая тенденция от STARR к абдоминальной ректопексии для хирургического лечения синдрома затрудненной дефекации.
Вентральная сетчатая ректопексия стала одним из самых популярных вариантов выпадения прямой кишки. Вентральная ректопексия также дает возможность одновременно корректировать любое выпадение среднего отдела прямой кишки. таз. и иногда сочетается с сакрокольпопексией. При пролапсе прямой кишки на всю толщину ректопексию иногда сочетают с резекцией сигмовидной кишки.

===Споры по поводу использования сетки===
Существуют некоторые противоречия, связанные с трансвагинальной установкой сетки при лечении пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи. Это связано с риском эрозии (разрушения тканей вокруг сетки) и сепсиса (инфекции). В 2008 и 2016 годах Управление по контролю за продуктами и лекарствами США опубликовало рекомендации о возможных серьезных осложнениях такими сетками и повысили класс риска таких сеток с класса II (умеренный риск) до класса III (высокий риск). С тех пор в США количество процедур с применением трансвагинальной сетки сократилось на 40–60%.
В ответ на разногласия, связанные с трансвагинальными сетками, Общество тазового дна от имени Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии опубликовало заявление о позиции относительно использования сетки при вентральной ректопексии в 2020 году. Они заявили, что сетки при вентральной ректопексии не одинаковы, поскольку сетка вводится между прямой кишкой и влагалищем, а не непосредственно во влагалище, как при трансвагинальной сетке. Они также заявили, что согласно имеющиеся данные свидетельствуют о том, что вентральная сетчатая ректопексия является лучшим доступным методом лечения для восстановления нормальной функции прямой кишки, и что предполагаемый общий риск осложнений составляет около 2,5%, исходя из наихудшего сценария.

==Показания==
Окончательным показанием к вентральной ректопексии является:
* Наружный выпадение прямой кишки у пациента, пригодного для проведения общей анестезии. Рекомендуется, чтобы у этой категории пациентов возраст и пол не были уважительными причинами для отказа от выполнения процедуры. Наружный выпадение прямой кишки может вызывать симптомы синдрома затрудненной дефекации, недержания кала или того и другого,
Относительные показания:
* Внутренний выпадение прямой кишки (инвагинация прямой кишки), если он вызывает симптомы. * Переднее ректоцеле, если оно большое и вызывает симптомы. Иногда оно сочетается с внутренним выпадением прямой кишки.
* Вентральная ректопексия применяется как при выпадении слизистой оболочки, так и при полнослойном выпадении прямой кишки.
* Вентральная ректопексия также иногда используется для лечения синдрома затрудненной дефекации (который может быть вызван наружным или внутренним выпадением прямой кишки, а также другими состояниями, такими как ректоцеле, энтероцеле, выпадение свода влагалища и цистоцеле).
==Противопоказания==
Абсолютными противопоказаниями являются:
* Беременность. * Никаких видимых анатомических проблем таза.
* Тяжелая спайка (медицина) | спайки в брюшной полости.
* Анизм (диссинергическая дефекация), устойчивый к традиционному лечению.
* Активный колит.
* Другие поражения толстой кишки.
* Психологическая нестабильность.

Относительными противопоказаниями являются:
* Мужской пол. Внутренний выпадение прямой кишки у мужчин встречается редко. У мужчин процедура сложнее, и для этой группы может быть более высокий риск.
* Морбидное ожирение (индекс массы тела более 40 кг/м2). Рассечение таза у таких больных протекает сложнее. Также может быть более высокий риск рецидива.
* Эндометриоз высокой степени злокачественности.
* Предыдущая лучевая терапия таза была направлена ​​на таз.
* Перенесенный перидивертикулит сигмовидной кишки.
* Только минимально симптоматическая дисфункция кишечника, даже если может быть обнаружен внутренний выпадение прямой кишки высокой степени. При выполнении дефекографии на здоровых добровольцах внутренний выпадение прямой кишки (инвагинация прямой кишки) обнаруживается примерно у 50 человек. -60% случаев.
==Процедура==
Процедура может быть выполнена лапароскопическим доступом или с помощью роботизированной хирургии | роботизированного подхода. Лапароскопический подход может оказаться затруднительным из-за нехватки места, особенно у пациентов с узким тазом. Однако лапароскопический подход дешевле. Роботизированный подход имеет преимущество трехмерной визуализации, точного рассечения и возможности точных, артикулированных движений, подходящих для узкого конического пространства, такого как таз. В редких случаях процедуру приходится превращать в открытую брюшную полость операция.

Выбор синтетического материала, используемого для выполнения ректопексии, также может варьироваться и включать нейлон, тефлон, марлекс, ивалон, гортекс, викрил или дексон. Ведутся споры относительно лучшего материала сетки и того, какая сетка лучше: биологическая или синтетическая. Один систематический обзор не обнаружил существенных различий между биологической и синтетической сеткой в ​​отношении частоты эрозии сетки или рецидива пролапса.
Обычно размещается одна полоска сетки, но иногда используются две. Длина сеток 15, 17 или 20 см. Такеры (Protack), титановый винт Для фиксации сетки к мысу крестца используются кнопки или шовные материалы (рассасывающиеся или нерассасывающиеся). зафиксируйте сетку на передней стенке прямой кишки.

После процедуры пациентам рекомендуется избегать секса и поднятия тяжестей, а также использовать слабительные средства в течение 6 недель. Продолжение физиотерапии тазового дна может быть полезным в тех случаях, когда у людей наблюдались симптомы затрудненной дефекации. или недержание перед процедурой.

==Осложнения==
Согласно одной публикации, риск возникновения осложнений составляет 14%. В другом систематическом обзоре сообщается, что средняя частота осложнений составляет 4,8%. Осложнения, связанные с мочевыводящими путями, являются наиболее распространенные осложнения и осложнения, связанные с сеткой, встречаются реже.

===Повторение===
Возможен рецидив пролапса после вентральной ректопексии. Сообщается, что частота рецидивов составляет 1,4–9,7% случаев. Рецидив возникает раньше, и общая частота выше, если вентральная ректопексия выполняется при уже рецидивирующем пролапсе. в прошлом (25% случаев через 5 лет). Факторы риска рецидива после вентральной ректопексии включают пожилой возраст, мужской пол, более высокий индекс массы тела, более высокий показатель Кливленда. Клиническая оценка недержания, длительная латентность моторных окончаний полового нерва, слабость тазового дна, Гипермобильность (суставы)|синдром доброкачественной гипермобильности суставов, и чрезмерное опущение промежности, связанное с хроническим напряжением. Сетка длиной 20 см имеет меньший риск рецидива, чем сетка длиной 15–17 см. Рецидив может наблюдаться как пролапс на всю толщину, так и пролапс слизистой оболочки.

Рецидив может возникнуть, если сетка соскользнет с мыса крестца. Это может произойти из-за недостаточной фиксации и прилегания сетки к передней стенке прямой кишки или к мысу крестца, а также из-за неправильного размещения скобок в верхней части крестца. Другой технической причиной рецидива является неадекватное рассечение передней части прямой кишки. Рецидив может стать сложной ситуацией для хирургов, и в этом случае пациент повторное обследование через 6 месяцев для выявления причины рецидива. Может потребоваться дополнительная хирургическая процедура для повторной фиксации сетки.

===Связанные с сеткой===
Общий риск осложнений, связанных с сеткой, составляет 2,5%. Такие осложнения включают отслоение и миграцию сетки. Об этом осложнении сообщается в 4,6% случаев. Сетка может разрушаться во влагалище (1,3% случаев) или в прямую кишку. Риск осложнений при использовании сетки оказывается низким независимо от того, какой материал сетки используется. Однако биологическая сетка может иметь меньший риск осложнений по сравнению с синтетической сеткой.< ref name="Balla2017" /> При пришивании синтетической сетки к прямой кишке использование рассасывающихся нитей приводит к меньшему риску осложнений по сравнению с нерассасывающимися швами. При возникновении эрозии сетки во влагалище , требуется дополнительная хирургическая процедура для удаления ткани из сетки и закрытия стенки влагалища над дефектом. Большинство осложнений, связанных с сеткой, можно успешно лечить.

===Другое===
В месте прикрепления сетки (пояснично-крестцовая область) может возникнуть позвоночный дисцит. Это редкое, но серьезное осложнение. В одном случае дисцит мог быть вызван использованием титановых винтов. Признаки и симптомы дисцита включают хроническую боль в спине. и инфекции. Дисцит лечат внутривенным введением антибиотиков и возможным удалением сетки.

Осложнения, связанные с мочеиспусканием, включают инфекцию мочевыводящих путей, задержку мочи, повреждение таких структур, как мочеточник, мочевой пузырь или семявыносящий проток.

Другими возможными осложнениями являются инфекция или грыжа в месте порта, кишечная непроходимость и травма тонкой кишки.

==Эффективность==
Среднее улучшение при недержании кала составляет от 62,5 до 79,3%,, а среднее улучшение при запорах - с 76,6% до 71%. Однако эти состояния могут не полностью исчезнуть после процедуры. Вентральная ректопексия может быть более эффективной в качестве первоначального хирургического вмешательства при пролапсе, чем лечение рецидивирующего пролапса, который ранее был прооперирован.

===Роботизированный подход в сравнении с лапароскопическим подходом===
В одном систематическом обзоре, сравнивающем лапароскопическую вентральную ректопексию с использованием сетки и роботизированную вентральную ректопексию с использованием сетки, был сделан вывод, что роботизированный подход приводит к увеличению времени операции. Однако это может быть связано с отсутствием у оператора опыта работы с роботизированной платформой и Было высказано предположение, что хирург, имеющий опыт применения роботизированного подхода, может выполнить операцию так же быстро или даже быстрее, чем хирург, имеющий опыт лапароскопического подхода. Роботизированный подход привел к более короткому пребыванию пациентов в больнице, что компенсировало возросшую стоимость самой роботизированной операции. Это может быть связано с тем, что роботизированная хирургия более точна и приводит к меньшему кровотечению и боли после процедуры. Одно исследование показало более низкие оценки затрудненной дефекации после роботизированного подхода. В целом оба подхода показали улучшение функций и качества жизни, но в некоторых исследованиях сообщалось, что роботизированный подход дает несколько большее улучшение качества жизни. Оба подхода привели к схожим долгосрочным результатам и частоте рецидивов. Авторы обзора пришли к выводу, что роботизированная вентральная сетчатая ректопексия безопасна и дает как минимум те же результаты, что и лапароскопический метод.

==См. также==
* кольпоплексия

Колоректальная хирургия
Хирургия|Лечение недержания кала
Гастроэнтерология
Хирургия пищеварительной системы
Недержание
Дефекация

Подробнее: https://en.wikipedia.org/wiki/Ventral_rectopexy